Tämä on Akateeminen vartti -podcastin tekstivastine. Linkki podcastin ääniversioon löytyy tekstivastineen alta.
Puhuja: Akateemisessa vartissa puhutaan tänään terveydenhuollon vaikuttavuudesta ja kysytään miten käytettävissä olevat rajalliset voimavarat tulisi kohdentaa, jotta niillä saadaan aikaan mahdollisimman suuri terveyshyöty. Toimittajana tässä on Anne Heikkinen ja haastateltavanani on lääketaloustieteen professori Janne Martikainen. Aloitetaanko Janne terminologiasta? Taloustiede on meille kaikille tuttu juttu ja terveystaloustiedekin on sellainen jokseenkin ymmärrettävä käsite, mutta mitä sitten on lääketaloustiede?
Puhuja 2: Kiitos, hyvä kysymys. Terveystaloustiede tai oikeastaan lääketaloustiede voitaisiin määritellä terveystaloustieteen osa-alueeksi, joka on erikoistunut tutkimaan lääkehoitojen kustannus- ja terveysvaikutuksia niin potilaiden, sosiaali- ja terveydenhuollon kuin myös yhteiskunnan näkökulmasta. Toimin lääketaloustieteen professorina ja koulutusvastuu on nimenomaan tähän lääketaloustieteeseen. Ehkä jotka eivät ole alasta niin tuttuja, niin on hyvä huomata se, että kun puhutaan lääketaloustieteestä ja lääkkeiden taloudellisesta arvioinnista, niin välttämättä me ei aina vertailla pelkästään lääkehoitoja keskenään, vaan se vertailuhoito voi olla joku muu, kirurginen toimenpide, preventiivinen elintapaohjaus ynnä muuta. Ja lääkkeet voivat toisaalta olla täydentämässä, esimerkiksi puhutaan sitten vaikka elintapaohjauksesta kroonisiin kansansairauksiin liittyen, niin lääkehoito voisi olla tukemassa tätä elintapojen muutosta omalta osaltaan.
Puhuja 1: No palataan sitten ihan sinne alkupisteeseen. Miksi kuilu käytettävissä olevien lääketieteellisten hoitomahdollisuuksien ja sitten toisaalta niiden rahoitusmahdollisuuksien välillä on kasvanut niin kovin viime aikoina?
Puhuja 2: No tässä on tietysti tarjonta- ja kysyntäpuolen vaikutuksia. Jos lähdetään liikkeelle tarjontapuolesta, niin tietenkin meillä on tullut, mikä on tietysti hieno juttu, uusia hoitoja käyttöön, mutta tietenkin sitten näiden uusien hoitojen kehittäminen on entistä kalliimpaa, josta seuraa sitten taas, että meidän terveyspalveluiden tuottamisen kustannukset kasvavat. Ja toisaalta, jos me mietitään näitä kustannuksia, niin sitten meidän pitää miettiä se, että miten me saadaan rahoitettua tämä järjestelmä. Ja tällä hetkellä tietenkin meillä on haasteena tämä huoltosuhteen heikentyminen, eli tarkoittaa siis sitä, että työssä käyvien osuus suhteessa sitten työelämän ulkopuolella oleviin henkilöihin. Ja kyllä siellä varmasti yksi vaikutus on myös sitten työvoiman saatavuudella, eli tällaisen osaavan henkilöstön saatavuudella, joka sitten aiheuttaa tietysti palkkakulujen nousua ja tämän tyyppistä. No jos mennään sitten sinne kysyntäpuolelle, niin tietenkin siellä sitä kysyntää terveyspalveluille ja terveydelle ylipäätään ajaa vahvasti vanheneva väestö. Meillä on länsimaissa tämä niin sanottu megatrendi, varmasti ajaa sitä kysyntää. Ja toisaalta myös sitten näiden uusien teknologioiden käyttöönoton myötä myös se, että pystytään hoitamaan sellaisia sairauksia johon aikaisemmin välttämättä ei ollut hoitoja käytettävissä, eli puhutaan nyt vaikka harvinaissairauksien geenihoidoista, jotka ovat hyvin yksilöllisiä ja toisaalta hyvin kalliita. Ja kyllä meillä varmasti tällaisessa informaatioyhteiskunnassa myös tällainen odotus- ja vaatimustason kasvu vaikuttaa siihen, että me osaamme vaatia. Me olemme entistä tietoisempia.
Puhuja 1: Niin, on siis ollut pakko ryhtyä arvioimaan aikaisempaa laajemmin niitä terveydenhuollon menetelmiä, jotta ne rajalliset voimavarat kohdennetaan juuri niihin hoitoihin, jotka tuottavat sen parhaan hoidollisen ja taloudellisen vastineen suhteessa niihin kohdennettuihin voimavaroihin. Mitä tämä vaikuttavuuden arviointi käytännössä on?
Puhuja 2: No me voidaan ottaa käytännön esimerkkinä täältä lääkepuolelta esimerkiksi nyt lääkkeiden hintalautakunnan prosessi, joka prosessina tarkoittaa, siis näkyy kaikille suomalaisille, Kelan lääkekorvauksina. Ja siellä taustalla ennen kuin tämä Kelan korvattavuus voidaan lääkkeelle myöntää, niin on siellä tällainen lääkkeiden hintalautakunnan prosessi, jossa sitten arvioidaan tätä lääkehoidon kustannusten kohtuullisuutta suhteessa niihin aikaansaatuihin lisäterveyshyötyihin. Ja tässä kohtaa pitää muistaa se, että tämä vertailu tehdään suhteessa nykyisiin jo käytössä oleviin valmisteisiin, eli ei mihinkään kalkkitablettiin niin sanotusti. Tämä on nyt sellainen konkreettinen. Samoin sitten sairaalalääkkeiden osalta meillä on Fimean vetämä prosessi, jossa myös tehdään tällaista etukäteisarviointia, eli siinä vaiheessa, kun uudet hoidot ovat tulossa käyttöön, niin arvioidaan sitten niiden kustannuksia ja kliinisiä lisähyötyjä. Ehkä tämä on sellainen missä se näkyy meille kaikille kansalaisille konkreettisesti.
Puhuja 1: Puhutaan siitä tehokkuudesta, tehokkuustavoitteesta. Voiko siinä olla neljä tällaista keskeistä kysymystä, että mitä, miten, milloin ja kenelle? Kiteytyykö kaikki näiden neljän kysymyksen ympärille?
Puhuja 2: No kyllä ne ovat aika keskeisiä kysymyksiä. Jos taas palataan pikkuisen terveystaloustieteen teoriaan ja puristetaan siitä niitä keskeisiä tavoitteita, joita on terveystaloustieteessä, niin ne ovat nimenomaan nuo tehokkuustavoite ja toinen on sitten se oikeudenmukaisuustavoite. Ja kyllä kun me keskustelemme miten nämä rajalliset voimavarat tulisi kohdentaa sitten mahdollisimman tehokkaasti, että me saisimme aikaan mahdollisimman paljon terveyshyötyjä, niin silloin oikeastaan se asia kiteytyy noihin sinun esittämiisi kysymyksiin. Mitä hoidetaan, miten hoidetaan, milloin se hoito on optimaalisin ajankohta, toisaalta milloin on optimaalinen ajankohta lopettaa se hoito ja sitten taas tullaan tietenkin kysymykseen kenelle, eli mikä ja mille potilasryhmille tietyt hoidot ovat kustannusvaikuttavimpia.
Puhuja 1: Jäädään vielä kiinni tuohon kenelle -kohtaan. Monesti kysymys kuuluu, että ketä hoidetaan, mutta pitäisikö pikemminkin kysyä, että kuinka, kun mennään kohti sitä vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa?
Puhuja 2: Kyllä, eli itse asiassa viime viikolla osallistuin sellaiseen seminaariin, jossa keskusteltiin ja jonka otsikko itse asiassa oli, että ei ketä vaan kuinka, ja tämä on nimenomaan näin. Kyllä tämä vaikuttavuus tarjoaa eettisesti kestävän niin sanotun priorisointikriteerin, eli pyritään, käytetään niitä voimavaroja mahdollisimman vaikuttavasti ja silloin me voidaan myös miettiä sitä, että mikä hoito on minkä tyyppisille potilaille se vaikuttavin. Totta kai tämän tyyppisetkin mietinnät täytyy tehdä ei sen yksittäisen potilaan edessä, vaan puhutaan potilasryhmistä.
Puhuja 1: Tämä inhimillinen näkökulma on jättimäinen asia, kun puhutaan vaikuttavuudesta. Mitä siitä voi pohtia?
Puhuja 2: No tämä inhimillinen näkökulma on tosi hyvä pointti, eli kyllä tällä hetkellä, kun terveydenhuollon kehittämistä mietitään, niin puhutaan koko ajan entistä enemmän tällaisesta potilaskeskeisyydestä, asiakaskeskeisyydestä ja kyllä siellä myös tätä kokemusta pyritään mittaamaan, eli siellä on tällaisia PROM- ja PREM-mittareita. Patient Reported Outcomes ja Patient Reported Experience Measurements -tyyppisiä, jossa sitten nimenomaan sitä potilaan kokemaa terveyshyötyä pyritään arvioimaan ja sitä kautta me ollaan koko ajan menossa siihen yksilöllisempään hoidon vaikuttavuuden arviointiin. Kyllä siellä tietysti sitten on tai tällä hetkellä itse asiassa siellä on myös menossa tällaista kansainvälistä standardointityötä. Siellä on tällainen niin sanottu Ichom-konsortio, jota mekin ollaan itse asiassa pilotoimassa sydänpotilailla tällä hetkellä tuolla KYS:n sydänkeskuksessa professori Juha Hartikaisen kanssa yhteistyössä, jossa pyritään rakentamaan tällaisia nimenomaan sen potilaan kokeman hyödyn vaikuttavuuden arvioinnin menetelmiä.
Puhuja 1: Puhutaan sitten näistä terveydenhuollon menetelmien arvioimisesta. Millaisia haasteita siihen liittyy?
Puhuja 2: No arviointiin liittyy kyllä lukuisia haasteita. Meidän piireissä onkin tällainen sanonta, että aina on liian varhaista arvioida kunnes on liian myöhäistä arvioida. Eli tämä tarkoittaa sitä, että meillä on aina tietyistä asioista pula, niistä arviointiin liittyvistä asioista, mutta kyllä tietysti ihan tällaisista perusasioistakin. Siitä, että me ei edes välttämättä tiedetä mitä nykyisten hoitojen kustannukset ja vaikuttavuus ovat. Ja tietenkin silloin meidän on aika haastavaa lähteä arvioimaan suhteessa näihin nykyisiin hoitoihin näitä uusia hoitoja, jos me ei edes tiedetä mitä ne nykyiset aiheuttavat tai mitä saavat aikaiseksi. Ja kyllä tietenkin kun puhutaan myös uusista hoidoista, niin tämä niin sanottu rajallinen aikajänne eli tällainen temporaalinen ajallinen epävarmuus on, eli esimerkiksi lääkehoidot tulevat tyypillisesti käyttöön sellaisten tutkimusten perusteella, joissa vielä seurannat ovat kesken. Ja tästä seuraa se, että me ei loppujen lopuksi edes tiedetä esimerkiksi miten nämä lääkehoidot vaikuttavat potilaiden elinajan odotteeseen ja tämän tyyppiseen, ja näitä sitten joudutaan näissä arviointien yhteydessä ennakoimaan tai pyrkimään, että miten tämä trendi todennäköisesti tulee jatkumaan ja tämän tyyppistä. Yksi iso keskeinen on myös sitten se, että kun puhutaan tällaisesta etukäteisarvioinnista, niin välttämättä tällaiset kansainväliset tutkimukset, niin niissä ne vertailuhoidot eivät välttämättä ole niitä hoitoja, jotka meillä nimenomaan Suomessa ovat sitten ne käytetyimmät hoitovaihtoehdot, ja silloin me ollaan vähän siinä ongelmassa, että meiltä puuttuu se relevantti verrokki.
Puhuja 1: Tuolla terveydenhuollon, samoin sairaanhoidon puolella kertyy valtava määrä tietoa, tällaisia tietovarantoja. Millaisia mahdollisuuksia niiden hyödyntämiseen on tässä kehittämis-, arviointi- ja tutkimustoiminnassa?
Puhuja 2: No tämähän on ollut todella aktiivinen osa-alue tässä viime vuosina, eli tämä terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojen niin sanottu toissijainen hyödyntäminen. Meillähän on pitkään puhuttu Suomessa, että meillä on ainutlaatuinen mahdollisuus, meillä on kattavat rekisterit ja näin. Meillä on siis dataa todella paljon, jota voitaisiin hyödyntää esimerkiksi nyt tällaiseen potilassegmentointiin ja asiakassegmentointiin, joka siis tarkoittaa sitä, että me pääsisimme todella siirtymään tällaisesta one fits for all -ajattelusta siihen, että meillä on oikeasti erilaisia asiakas- ja potilasryhmiä, joilla on erilainen palvelutarve. Tämä voisi toimia erinomaisena lähtökohtana hoitopolkujen kehittämiselle, ja sitä kautta niiden vaikuttavuuden parantamiselle ja kustannusvaikuttavuuden parantamiselle.
Puhuja: No vielä, Janne Martikainen, yksi näkökulma, se on vaikuttavuuden mittaaminen. Voiko mitata, että miten se potilaan hoidon ohjaaminen tiedon avulla tuo säästöjä, joita voi mitata euroissa?
Puhuja 2: Tämä on kimurantti kysymys, eli kun me puhutaan säästöistä kuten sanoit euromääräisesti, niin meidän järjestelmä on toisaalta sellainen, että jos siellä säästöä syntyy, niin se kyllä ohjautuu johonkin käyttöön. Eli periaatteessa meidän kannattaisikin puhua ehkä tällaisista vapautuvista resursseista, ainakin lyhyellä aikavälillä ja siihen meillä on näyttöä. Kyllä meillä on hyviä hankkeita ja ihan käytännössäkin olevia ratkaisuja. Muun muassa esimerkiksi silmätautien puolelta löytyy jo tällaista, jossa oikeasti sitä yliopistosairaaloiden silmäklinikoiden toimintaa pyritään vaikuttavuudella ohjaamaan. Eli pikku hiljaa alkaa olla näyttöä, mutta me ollaan ehkä vielä vähän matkalla sinne.
Puhuja 1: Otetaanko yksi konkreettinen esimerkki kustannusvaikuttavuuden mallintamisesta vaikka tuolta tyypin kaksi diabeteksen puolelta?
Puhuja 2: Joo, me ollaan tehty tutkimusta tämän tyypin kaksi diabeteksen ehkäisyn ja hoidon osalta jo useampi vuosi. Ja me ollaan nyt esimerkiksi tässä, meillä oli tällainen Suomen akatemian, STN:n rahoittama Stop dia -hanke, jossa yhtenä osa-alueena oli tyypin kaksi diabeteksen ehkäisyn terveystalousnäkökulmat, ja siinä me ollaan nyt tehty tällaista kansallista arviointia siitä, että elintapaohjauksella, vaikuttavalla elintapaohjauksella me oikeasti voitaisiin säästää yhteiskunnan näkökulmasta tarkasteltuna kustannuksia. Ja tietyllä tavalla se myös laajentuu tällaisiin toiminta- ja työkykyasioihin, eli saadaan pidettyä väestö toiminta- ja työkykyisempänä ja sitä kautta myös yhteiskunnalle tulee tällaista tuottavuuskustannussäästöä. Mutta toisaalta tässä meidän arvioinnissa myös havaittiin se, että kyllä me voidaan yksilötasolla tuottaa sitä parempaa elämänlaatua. Eli kun ihminen kokee olevansa vitaalimpi ja energisempi, niin myös silloin se arki sujuu paremmin ja se koettu elämänlaatukin on parempi.