Hyppää pääsisältöön

Koronavirustilanne Itä-Suomen yliopistossa

Potilas sairaalassa

Miksi lääke joutuu väärälle potilaalle?

Lääkkeen päätyminen väärälle potilaalle voitaisiin monesti estää tunnistamalla potilas asianmukaisesti. Tässä on vielä parantamisen varaa, osoittaa tuore tutkimus.

Tutkimuksessa käytiin läpi lääkkeen joutumista väärälle potilaalle koskevat vaaratapahtumaraportit kahdesta suomalaisesta sairaalasta vuosilta 2013–2014. Tapauksia oli raportoitu 103.

Monissa tapauksissa virheen mainittiin tapahtuneen, koska potilaat muistuttivat toisiaan. Usein lääke päätyi tarkoitetun saajan sijaan toiselle, viereisessä sängyssä tai samassa huoneessa olevalle potilaalle. Raporteissa kerrottiin myös esimerkiksi, että lääkkeet oli järjestetty tarjottimelle sänkyjen paikkanumeroiden mukaan, mutta potilas sängyssä oli vaihtunut tai hoitaja jakoi lääkkeet päinvastaisessa järjestyksessä.

Kiireen, työkuorman, yövuoron tai hoitajan väsymyksen mainittiin usein vaikuttaneen tapahtuneeseen.

Molemmissa sairaaloissa oli potilaiden tunnistusrannekkeet käytössä. Noin kymmenessä prosentissa tapauksista virheen todettiin kuitenkin johtuneen siitä, ettei potilaan henkilöllisyyttä varmistettu kunnolla. Osassa raporteista kerrottiin, että tunnistus oli tehty esimerkiksi sängyn sijainnin perusteella tai sanomalla potilaan nimi, vaikka näitä käytäntöjä ei suositella. 77 prosentissa raporteista ei mainittu lainkaan potilaan tunnistamista, mikä kertoo tutkijoiden mukaan, ettei sen yhteyttä virheisiin aina ymmärretä.

Tutkijat toteavat tulosten osoittavan, että potilaiden tunnistamiseen tarvitaan enemmän koulutusta ja huomiota. Työolosuhteiden on myös tuettava hoitajien työtä.

Aikaisempien tutkimusten mukaan potilaan asianmukaisella tunnistamisella voidaan jopa puolittaa lääkitysvirheet. WHO:n ohjeen mukaan potilas tulee aina tunnistaa kahdella tavalla, joista kumpikaan ei saa olla huoneen tai vuoteen numero.

Hoitotieteen laitoksen tutkimus julkaistiin Journal of Clinical Nursing -lehdessä.