Hoitotyön terminologiat -hanke

Kansallisesti yhtenäinen hoitotyön tiedonhallinta saavutetaan, kun tavoitteiden mukaan kaikissa sähköisissä potilastietojärjestelmissä otetaan käyttöön yhteisten määritysten mukaiset tietorakenteet. Sähköisen potilaskertomuksen käyttö edellyttää siten kansallisesti määriteltyjä keskeisiä kertomusrakenteita.


Keskeinen rakenteinen tieto (entinen ydintieto) tarkoittaa potilaan hoidosta kirjattavia tarpeellisia ja välttämättömiä tietoja, joiden kirjaaminen tapahtuu valtakunnallisesti yhtenäisten rakenteiden avulla ja moniammatillisesti. Rakenteet ovat tällöin yhtenevät niin perusterveydenhuollon kuin erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmissä.(THL 2014) Hoitotyön keskeiset tiedot kirjataan rakenteisesti käyttämällä termistöjä, luokituksia, sanastoja tai nimikkeistöjä. Lisäksi tulee olla mahdollisuus kirjata vapaata, tarkentavaa tekstiä.

Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot ja luokitusjärjestelmä

Kansallisesti määriteltyjä hoitotyön keskeisiä rakenteisia tietoja (entiset hoitotyön ydintiedot) ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Ne sisältyvät kansalliseen hoitotyön kirjaamismalliin, joka kehitettiin HoiDoc ja HoiData kehittämishankkeissa vuosina 2005 – 2009. Uuden Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I (THL 2014) ja Osa I, versio 2015 mukaan kansallisesti hoitotyön sisällön kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa tapahtuu esimerkiksi FinCC-luokituksesta valittavalla luokalla, jota täydennetään vapaalla tekstillä. Päivittäiskirjaamisessa suositellaan käytettäväksi tarve- ja toimintoluokituksia sekä erilaisia arviointiasteikkoja ja -mittareita, jotta aiemmin kirjattua tietoa voidaan siirtää automaattisesti yhteenvetoon ja muokata sitä yhteenvedolla tarpeen mukaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö koostaa hoitojakson ajalta hoitotyön yhteenvedon, joka sisältää hoidon kannalta keskeisiä hoitotyön tietoja: hoidon tarve, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulos sekä hoitoisuus. Vaiheistusasetuksen (165/2012) mukaan Hoitotyön yhteenveto kuuluu syyskuussa 2014 valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon arkistoitaviin potilasasiakirjoihin. (www.kanta.fi; Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista). Edellä mainittu asetus ei määrää milloin hoitotyön päivittäiskirjauksen tietoja tulee tallentaa arkistointipalveluun. Myöskään lokakuussa 2015 päivitetty asetus ei sitä määrää.

Finnish Care Classification (FinCC) –luokituskokonaisuudella kuvataan hoitotyön keskeisistä rakenteisista tiedoista hoidon tarve, hoitotyön toiminto ja hoidon tulos. Niiden avulla muodostetaan myös hoitotyön yhteenveto. Hoitoisuus kuvataan Oulu Patient Classification (OPC) –hoitoisuusluokituksella.

FinCC:n eri versioita on ollut käytössä jo 10 vuoden ajan. Sillä on yhtenäinen hierarkinen rakenne yhdysvaltalaiseen hoitotyön kirjaamiseen kehitettyyn luokitukseen (Clinical Care Classification, CCC). FinCC sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (SHTaL), Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL) ja Suomalaisen hoidon tuloksen tilan luokituksen (SHTuL). Vuoden 2011 lopulla valmistuivat SHTaL versio 3.0 ja SHToL versio 3.0. SHTuL luokituksesta käytetään edelleen versiota 1.0. Uusimmat versiot ovat olleet haettavissa Koodistopalvelimelta vuoden 2012 alusta alkaen.

FinCC-luokituskokonaisuus osana kansallista hoitotyön kirjaamismallia mahdollistaa systemaattiseen hoitotyön prosessimallin mukaisen kirjaamisen eri potilaskertomuksissa. Tarkan ja täsmällisen hoidon tarpeen kirjaaminen luokitusta käyttäen helpottaa ja konkretisoi hoitotyön toimintojen, kuin myös hoidon tuloksen kirjaamista.

Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli perustuu useiden vuosien aikana tehtyjen tutkimus- ja kehittämishankkeiden, pilotointien ja käyttäjäpalautteiden sekä asiantuntijatyön tuloksiin. Käyttäjäkyselyitä on tehty vuosina 2007 ja 2010. Erityisesti 2010 palautteen perusteella komponenttien välillä tehtiin luokkien tarkastuksia ja komponenttien välistä selkeyttä pyrittiin lisäämään.

Luokituskokonaisuutta päivitetään jatkuvasti vastaamaan entistä paremmin käyttäjien tarpeita. Päivitystyötä tehdään käyttäjiltä kerätyn palautteen pohjalta (palautekyselyt ja jatkuva palautteenkeruu, Koodistopalvelu).

FinCC-luokituskokonaisuuden päivittämisvastuu toteutetaan THL:n ja Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksen välisellä sopimuksella.

Lisätietoja: Ulla-Mari Kinnunen (ulla-mari.kinnunen(a)uef.fi). Väitöskirjassa myös tietoa FinCC:n kehitystyöstä (pdf)>>

Hankkeessa ovat vuoteen 2013 saakka olleet mukana Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksella: Anneli Ensio, Ulla-Mari Kinnunen, Mikko Härkönen. Vuodesta 2015 Ulla-Mari Kinnunen.

FinCC-luokitukset

SHTaL ver 2.01

SHTaL ver 3.0

SHToL ver 2.01

SHToL ver 3.0

SHTuL ver 1.0

FinCC -klassifikationer

SHTaL ver 2.01 svenska

SHTaL ver 3.0 svenska

SHToL ver 2.01 svenska

SHToL ver 3.0 svenska

SHTuL ver 1.0 svenska

FinCC Käyttäjäopas

FinCC Opas

FinCC Asiantuntijaryhmä 2015

Ulla-Mari Kinnunen (pj), Itä-Suomen yliopisto
Taina Jokinen, THL
Kristiina Junttila, HUS
Pia Liljamo, OYS
Anita Pyykkö, Diak
Sari Nissinen, Työterveyslaitos
Timo Ukkola, Suomen Kuntaliitto
Mikko Härkönen, THL